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법률소식

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법률칼럼

의료인을 위한 보험사기방지법 대응 가이드 - 허위진단서 · 과잉진료 리스크와 형사·행정처분 이중 제재

작성일 | 2026.08.06

보험사 직원이 환자로 위장하여 접근한 뒤, 발급받은 진단서를 근거로 의료법 위반 혐의를 적발하는 이른바 "함정 수사" 유사 사례가 최근에도 보고되고 있습니다. 2025. 10. 1.자 개정 보험사기방지법 시행으로 알선·유인·권유 행위까지 처벌 범위가 확대되면서, 의사·치과의사 등 의료인이 진단서 발급이나 진료 과정에서 보험사기 공범으로 지목되는 사례가 증가하고 있습니다. 이 글에서는 의료인이 보험사기 사건에 연루되는 대표적 유형과 형사·행정처분의 이중 리스크, 그리고 사전 예방 및 대응 방안을 안내합니다.

 


 

Ⅰ.  의료인과 보험사기방지법의 접점

보험사기방지 특별법 제8조 제1항 제1호는 "보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자"를 처벌합니다. 여기서 "제3자에게 취득하게 한 자"에는 허위 진단서를 발급하여 환자가 보험금을 편취하도록 도운 의료인도 포함될 수 있습니다. 즉, 의료인 스스로 보험금을 수령하지 않았더라도 처벌 대상이 될 수 있다는 점이 실무에서 자주 간과되는 부분입니다.

  • 실제 상해 정도보다 과장된 후유장애 진단서를 발급하는 경우
  • 의학적 필요성이 부족함에도 장기 입원을 유도하거나 승인하는 경우
  • 브로커의 소개를 받아 환자를 유치하고 대가를 수수하는 경우
  • 비급여 진료 항목을 과잉 청구하거나 실손보험 대상으로 허위 청구하는 경우

▶ 주의

2025. 10. 1. 시행된 개정법은 입원적정성 심사 기준을 마련하고, 자동차보험사기 피해사실 고지의무를 신설했습니다. 입원 필요성 판단 근거를 진료기록에 구체적으로 남겨두지 않으면 추후 적정성 심사에서 불리하게 작용할 수 있습니다.

 


 

Ⅱ.  허위진단서작성죄와 보험사기죄의 경합

의료인이 허위 진단서를 작성한 경우, 형법 제233조(허위진단서 등의 작성죄)가 우선 문제됩니다. 의사·한의사·치과의사 또는 조산사가 진단서, 검안서 또는 생사에 관한 증명서를 허위로 작성한 때에는 3년 이하의 금고, 700만원 이하의 벌금, 자격정지에 처해질 수 있습니다. 나아가 그 허위 진단서가 실제 보험금 청구에 사용되어 보험사가 보험금을 지급했다면, 보험사기방지 특별법 위반죄(경우에 따라 사기방조죄)까지 함께 성립하여 경합범으로 가중처벌될 수 있습니다.

특히 의료관계 행정처분 규칙은 의료 관련 범죄행위로 금고 이상의 형을 선고받은 경우, 일반 범죄로 동일한 형을 선고받은 경우보다 더 무거운 행정제재를 부과하도록 규정하고 있습니다. 형사처벌이 확정되면 별도의 행정절차를 거쳐 면허취소까지 이어질 수 있으므로, 형사 단계에서의 대응이 곧 면허를 지키는 절차라는 점을 인식해야 합니다.

 


 

Ⅲ.  유사 판례 및 실제 사례 분석

▶ 허위 영구후유장애 진단서 발급 사건 (경찰청 지능범죄수사대 적발)

정형외과 의사가 브로커로부터 소개받은 피보험자 39명에게 1인당 30~50만원을 받고 실제와 다른 영구후유장애 진단서를 발급한 사안에서, 발급 의사와 중개인이 구속되고 관련 피보험자 다수가 함께 입건되었습니다. 대가 수수 정황과 반복적 발급 패턴이 공모관계 인정의 핵심 근거가 되었습니다.

▶ 의료법 제22조 위반 사건 (2025년 인천지방법원 약식명령)

보험사 직원이 환자로 위장하여 접근한 뒤 진료기록부 기재 미비를 근거로 신고한 사안에서, 담당 의사는 의료법 위반죄로 벌금 100만원의 약식명령을 받았고 보건복지부로부터 의사면허 자격정지 1개월의 행정처분을 받았습니다. 형사처벌 금액은 크지 않았음에도 행정처분이 별도로 부과된 대표적 사례입니다.

▶ 대법원 2019. 4. 3. 선고 2014도2754 판결

보험금 편취를 위한 고의의 기망행위는 보험사고 발생의 우연성이라는 보험의 본질을 해할 정도에 이르러야 인정됩니다. 의료인이 관여한 사건에서도 진료행위 자체의 의학적 타당성이 인정된다면 기망의 고의를 부정할 여지가 있어, 방어 논리 구성 시 핵심적으로 검토되는 판례입니다.

 


 

Ⅳ.  의료인이 특히 주의해야 할 실무 포인트

  • 진단서 발급 시 객관적 검사 자료(영상, 검사 수치 등)를 반드시 근거로 남길 것
  • 입원 필요성 판단 근거를 진료기록부에 구체적으로 기재하여 적정성 심사에 대비할 것
  • 브로커·중개인을 통한 환자 유치 및 대가 수수는 그 자체로 알선·유인 처벌 대상이 될 수 있음
  • 환자가 진단서 수정·과장을 요구하는 경우 명확히 거절하고 그 경위를 기록해 둘 것

▶ TIP

보험사 특별조사팀(SIU)이나 수사기관으로부터 진료기록 제출 요구를 받은 경우, 제출 전 반드시 법률 자문을 통해 기재 내용의 법적 함의를 점검하시기 바랍니다. 제출 후에는 정정이 사실상 어렵습니다.

 


 

Ⅴ.  형사·행정 이중 대응 전략

의료인이 연루된 보험사기 사건은 의학적 타당성 판단과 법리적 쟁점이 얽혀 있어, 형사변호와 행정처분 대응을 분리하면 방어 논리가 일관되지 못할 위험이 있습니다. 형사 절차의 진술과 소명자료는 이후 행정처분 단계에서도 활용되므로, 처음부터 통합 전략을 수립하는 것이 중요합니다.

  • 형사 단계 — 진료의 의학적 타당성을 뒷받침하는 전문가 소견 및 임상 근거 확보
  • 행정처분 대응 — 자진신고 감경 제도 활용 여부 검토, 처분 시효(5년) 및 형사재판 확정 시 시효정지 여부 확인
  • 면허 방어 — 금고 이상 형 확정 시 면허취소로 이어지므로, 벌금형 이하로 양형을 이끌어내는 것이 면허를 지키는 실질적 방법
  • 의료기관 운영 리스크 — 개설의사 자격정지 시 해당 기간 의료기관 전체가 진료 및 보험청구를 할 수 없으므로 사전 대비 필요

 


 

Ⅵ.  자주 묻는 질문 (FAQ)

Q. 환자가 요청해서 진단서를 발급했을 뿐인데도 처벌받나요?

A. 허위진단서작성죄는 의료인의 고의를 요건으로 하므로, 환자의 요청이 있었다는 사정만으로 죄책이 소멸되지는 않습니다. 발급 당시 의학적 근거가 있었는지가 핵심 쟁점이 되므로 진료기록과 검사 자료로 정당성을 소명하는 것이 중요합니다.

Q. 벌금형만 받으면 면허에는 영향이 없나요?

A. 허위진단서작성죄로 벌금형을 받은 경우 그 자체로는 면허취소 사유가 아니지만, 의료법상 자격정지 등 행정처분이 별도로 부과될 수 있습니다. 반면 금고 이상의 형이 확정되면 면허취소 사유에 해당하므로, 양형 단계에서 벌금형을 이끌어내는 것이 실무상 매우 중요합니다.

Q. 진료기록부만 잘 기재하면 보험사기 혐의를 예방할 수 있나요?

A. 구체적 기재는 의학적 타당성을 입증하는 핵심 자료이지만 그 자체로 모든 혐의를 예방하지는 못합니다. 다만 분쟁 시 가장 중요한 방어자료가 되므로, 평소 객관적 근거를 상세히 기록해 두는 습관이 리스크를 낮춥니다.

Q. 보험사 조사에 협조하지 않으면 불리해지나요?

A. 적법한 자료제출 요구에 불응하는 것은 불리한 정황으로 해석될 수 있으나, 자료 범위와 제출 방식은 법률 자문을 거쳐 신중히 결정할 필요가 있습니다. 환자의 개인정보·비밀유지의무와 상충되지 않는 범위를 사전 검토해야 합니다.

Q. 공동 개설된 의료기관에서 동업자가 문제를 일으킨 경우 본인도 책임지나요?

A. 원칙적으로 형사책임은 행위자 개인에게 귀속되나, 공모관계나 관리·감독 소홀이 인정되면 함께 책임질 수 있습니다. 동업 계약서에 리스크 분담 조항을 명확히 해두는 것이 예방적 조치가 됩니다.

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