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현지조사 통지서를 받았다면- 개원의를 위한 국민건강보험법상 현지조사 대응 가이드
작성일 | 2026.09.01 |
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의료법률 칼럼 (전문가용) 현지조사 통지서를 받았다면개원의를 위한 국민건강보험법상 현지조사 대응 가이드 Ⅰ. 현지조사 제도의 법적 근거와 성격현지조사의 법적 근거는 국민건강보험법 제97조(보고와 검사), 제98조(업무정지), 제99조(과징금), 제100조(위반사실의 공표), 제115조·제116조(벌칙)이며, 의료급여 기관에는 의료급여법 제32조가 적용됩니다. 실무는 2025년 8월 개정된 「요양기관 현지조사 지침」에 따라 운영됩니다. 유의할 점은, 현지조사가 형식적으로는 행정조사이지만 실무상 강도는 형사수사에 준할 만큼 높음에도 불구하고, 국민건강보험법상으로는 조사공무원의 증표 제시 의무만 규정되어 있을 뿐 사전통지나 피조사자의 사전 동의 등 적법절차에 관한 명문 규정이 미비하다는 점입니다. 「요양기관 현지조사 지침」이 사전통지 절차를 두고 있으나, 실제 조사 범위가 사전 고지 내용을 벗어나는 경우도 적지 않다는 점에서 개원의 입장에서는 통지서 수령 즉시 조사 범위와 절차를 정확히 확인할 필요가 있습니다. 조사 대상 선정은 정기조사·기획조사(선정심의위원회 심의 대상)와 민원·제보에 의한 조사로 구분되며, 진료비 청구 데이터의 이상치, 건보공단·심사평가원의 방문확인 결과, 내부 제보 등이 주요 계기가 됩니다. Ⅱ. 통지서 수령 후 조사 당일까지 준비
Ⅲ. 조사 당일 - 자료제출과 사실확인서 서명자료제출 요구는 원칙적으로 조사대상기간에 한정되어야 하나, 실무상 인력·임금 관련 서류는 조사대상기간 이전 최대 6개월까지 소급 요구되는 사례가 있습니다(서울행정법원 2019. 5. 2. 선고 2018구합72260 판결 참조). 요구 범위가 근거 규정을 벗어난다고 판단되면 그 자리에서 근거를 확인하고 필요시 이의를 제기해야 합니다. 가장 중요한 것은 사실확인서입니다. 대법원은 “조사상대방으로부터 구체적인 위반사실을 자인하는 내용의 확인서를 작성받았고, 그 확인서가 작성자의 의사에 반하여 작성된 것이 아니며 내용의 미비 등으로 증명자료로 삼기 어려운 것도 아니라면 그 증거가치를 쉽게 부정할 수 없다”고 판시했습니다(대법원 2017. 7. 11. 선고 2015두2864 판결). 실무에서도 조사 당시 불합리하거나 압박이 있는 분위기에서 서명했더라도, 이후 소송에서 그 내용을 뒤집기는 매우 어렵다는 점이 여러 하급심에서 확인됩니다. 따라서 확인서에 서명하기 전 반드시 내용을 정독하고, 사실과 다른 부분이 있다면 서명을 거부하거나 정정 요구·이의 사항을 문서에 함께 기재해야 합니다. 확인서에는 사실관계만 기재하고, 고의·과실 등 법적 평가에 해당하는 표현은 스스로 인정하는 문구로 남기지 않도록 유의해야 합니다.
Ⅳ. 조사 결과에 따른 행정처분
거짓청구로 확인될 경우 의사 자격정지 처분이 병행될 수 있으며, 자격정지 기간 중에는 대진의를 사용할 수 없습니다. 또한 업무정지 처분의 효력은 요양기관을 양도한 경우에도 원칙적으로 양수인에게 승계될 수 있으므로, 인수·합병 등을 검토 중인 기관이라면 대상 기관의 행정처분 이력을 반드시 사전에 확인해야 합니다. Ⅴ. 처분에 대한 불복 방법행정청이 침해적 행정처분을 하면서 사전통지나 의견제출 기회를 부여하지 않았다면, 예외 사유에 해당하지 않는 한 그 처분은 절차적 하자로 취소될 수 있습니다(행정절차법 제21조·제22조 및 관련 대법원 판례 취지). 이의신청, 행정심판, 행정소송을 통해 처분에 불복할 수 있으며, 업무정지처분과 같이 신속한 손해 방지가 필요한 경우에는 본안소송과 함께 집행정지 신청을 반드시 검토해야 합니다. 또한 항고소송에서 처분의 적법성에 대한 증명책임은 원칙적으로 처분청에 있다는 법리(대법원 2012. 6. 18. 선고 2010두27639 전원합의체 판결)를 적극 활용하여, 복지부 측이 제시한 부당청구 근거의 구체성과 입증 정도를 면밀히 다툴 필요가 있습니다. Ⅵ. 실무적 시사점최근 일부 하급심에서는 사실확인서만으로 처분사유를 곧바로 인정하지 않고, 처분청 측에 추가적인 객관적 입증을 요구하는 경향도 나타나고 있습니다. 다만 이는 여전히 예외적 경향이며, 주류적인 대법원 입장은 적법하게 작성된 확인서의 증거가치를 폭넓게 인정하고 있습니다. 따라서 조사 단계에서부터 방어자료를 축적해두는 것이 이후 소송 단계의 성패를 좌우하는 핵심 요소이며, 조사 통지를 받은 즉시 법률전문가의 조력을 구하는 것이 가장 효과적인 리스크 관리 방법입니다. Ⅶ. 마무리현지조사는 통지서를 받는 순간부터 이미 법적 절차가 시작된 것으로 보아야 합니다. 초기 대응의 정확성 여하에 따라 업무정지·명단공표·형사고발로 이어질 수도, 조기에 종결될 수도 있습니다. 통지서를 받으셨다면 지체 없이 의료법 및 행정소송 실무 경험을 갖춘 전문가와 상담하시기를 권합니다. 자주 묻는 질문Q1. 현지조사 통지를 받으면 반드시 응해야 하나요? 거부할 수 없나요? A. 정당한 사유 없이 조사를 거부·방해하면 그 자체로 제재사유가 되며, 2025년 8월 개정 지침은 거부기관에 대한 제재를 강화했습니다. 다만 조사의 범위나 절차에 위법한 점이 있다면 그 부분에 대해서는 별도로 이의를 제기할 수 있습니다. Q2. 조사 당일 변호사를 동석시킬 수 있나요? A. 법령상 변호인 참여권이 명문으로 규정되어 있지는 않지만, 실무상 대부분의 조사에서 변호사 동석이 허용되고 있으므로 사전에 조사반의 협조를 구하는 것이 바람직합니다. Q3. 사실확인서에 서명을 거부할 수 있나요? A. 서명을 거부할 수 있으나 조사 실무상 상당한 압박이 따를 수 있습니다. 다만 사실과 다른 내용에 서명하면 이후 소송에서 이를 뒤집기 매우 어려우므로(대법원 2015두2864), 내용을 정확히 확인한 뒤 사실과 다른 부분은 정정을 요구하거나 이의 사항을 별도로 기재하는 것이 안전합니다. Q4. 업무정지 대신 과징금으로 처분받을 수 있나요? A. 국민건강보험법 제99조는 업무정지에 갈음한 과징금 부과를 규정하고 있으며, 환자 진료의 공백을 최소화할 필요가 있는 경우 등 일정 요건 하에 재량적으로 적용됩니다. 사전에 과징금 전환이 필요한 사유를 적극적으로 소명하는 것이 중요합니다. Q5. 현지조사 결과에 불복하려면 어떤 절차를 거쳐야 하나요? A. 처분에 대해 이의신청, 행정심판, 행정소송을 제기할 수 있으며, 업무정지처분의 경우 처분의 효력을 정지시키는 집행정지 신청을 함께 검토해야 실질적 손해를 막을 수 있습니다.
본 칼럼은 일반적인 법률정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 구체적 사안에 대한 법률자문을 대체하지 않습니다. 개별 사건의 결론은 사실관계에 따라 달라질 수 있으므로, 실제 현지조사 통지를 받으신 경우 반드시 전문 변호사와 상담하시기 바랍니다. |
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