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법률소식

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법률칼럼

의료기관 현지조사 대응

작성일 | 2026.08.10

  의료기관 현지조사 대응

"서류 몇 개만 보여주면 끝난다"는 생각이 가장 위험합니다

많은 원장님들이 건강보험공단이나 심사평가원으로부터 현지조사 통보를 받으면, "청구 실수 몇 건 확인하고 시정 안내받는 절차" 정도로 생각합니다. 실제로 병원 접수처에 조사 공문이 도착하면 "우리는 성실하게 진료했으니 별 문제 없을 것"이라며 별다른 준비 없이 조사 당일을 맞이하는 경우가 적지 않습니다.

그러나 현지조사는 단순한 행정 점검이 아닙니다. 조사 과정에서 확인된 자료와 진술은 업무정지·과징금 처분의 근거가 될 뿐 아니라, 사안에 따라 사기죄 등 형사 고발로 이어지고, 심한 경우 요양기관 지정 자체가 흔들릴 수 있습니다. 조사 당일 무심코 한 진술이나 미비된 서류 한 장이, 이후 몇 달간의 행정처분 절차와 형사 절차 전체의 흐름을 좌우하게 되는 경우를 실무에서 자주 목격합니다.

이 칼럼이 다루는 실제 쟁점은 한 문장으로 이렇게 정리할 수 있습니다. "현지조사는 '해명의 기회'가 아니라 '이후 모든 처분의 증거를 확정하는 절차'이므로, 조사 통보를 받은 그 순간부터 법률 대응이 시작되어야 한다."


목차

  1. 한눈에 보기
  2. 현지조사란 무엇인가 — 개념과 법적 근거
  3. 행정처분의 판단기준 — 무엇을, 어떻게 보는가
  4. 조사 통보 후 실무 대응과 소명자료 준비
  5. 변호인의 역할과 절차의 시간 흐름
  6. 단계별 대응 체크리스트
  7. 관련 법령 모음
  8. 자주 묻는 질문(FAQ)

한눈에 보기

요양기관 현지조사는 국민건강보험법 제97조를 근거로 공단·심사평가원이 요양급여비용 청구의 적정성을 확인하는 절차이며, 결과에 따라 업무정지(최대 1년) 또는 과징금, 부당이득 환수, 나아가 형사 고발까지 이어질 수 있습니다. 조사 당일의 진술과 제출 자료가 이후 처분·소송의 핵심 증거가 되므로, 통보를 받은 즉시 자료를 정리하고 조사에 동석할 대리인을 선임하는 것이 처분 수위를 좌우하는 가장 중요한 첫 단추입니다.

현지조사란 무엇인가 — 개념과 법적 근거

쉽게 말해 현지조사란, 병원이 건강보험공단·심사평가원에 청구한 진료비(요양급여비용)가 실제 진료 내용과 일치하는지를 조사원이 병원에 직접 나와 확인하는 절차입니다. 서면으로 자료만 제출받아 확인하는 서면조사, 특정 항목만 짧게 확인하는 현지확인과는 절차와 이후 조치가 다르므로, 통보서에 적힌 조사 유형을 가장 먼저 확인해야 합니다.

용어 정의

현지조사(現地調査)란 보건복지부장관이 요양기관을 대상으로 요양급여비용 청구 내역의 사실관계 및 관계 법령 위반 여부를 확인하기 위하여 조사자가 직접 현장에 나가 진료기록부, 원무기록, 회계자료 등을 조사하는 절차를 말합니다.

근거 법조문 : 국민건강보험법 제97조(보고와 검사), 의료급여법 제32조

현지조사는 정기조사(무작위·순번에 따른 조사)와 기획조사(특정 항목·유형을 정하여 실시하는 조사), 그리고 제보·신고에 따른 조사로 나뉩니다. 어떤 유형으로 시작되었는지에 따라 조사 범위와 예상되는 쟁점이 크게 달라지므로, 이 구분을 정확히 파악하는 것이 대응 전략 수립의 출발점입니다.

행정처분의 판단기준 — 무엇을, 어떻게 보는가

인용 조문 — 국민건강보험법 제98조(업무정지)

① 보건복지부장관은 요양기관이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 1년의 범위에서 기간을 정하여 업무정지를 명할 수 있다.
1. 제57조제1항 또는 제2항에 따른 속임수나 그 밖의 부당한 방법으로 보험자·가입자 및 피부양자에게 요양급여비용을 부담하게 한 경우
2. 정당한 사유 없이 제97조제2항 및 제3항에 따른 명령에 위반하거나 거짓 보고를 하거나 검사를 거부·방해 또는 기피한 경우

※ 위 조문은 발췌 요약이며, 정확한 전문은 국가법령정보센터(law.go.kr)에서 확인하시기 바랍니다.

처분 수위는 월평균 부당금액부당비율(부당금액 ÷ 요양급여비용 총액)을 기준으로 산정되며, 업무정지에 갈음하여 과징금으로 전환할 수 있는지 여부도 이 시점에서 판가름납니다. 아래 표는 조사기관이 실제로 어떤 지점을 중점적으로 살피는지, 그리고 병원 측에 유리하게 작용할 수 있는 사정이 무엇인지 정리한 것입니다.

심사기준 기관이 보는 지점 유리하게 작용하는 사정
청구와 진료기록의 일치 여부 차트·경과기록·검사결과와 청구내역이 항목별로 부합하는지 기록이 일관되게 작성되어 있고, 청구 오류가 단순 착오임이 소명되는 경우
고의성·조직성 여부 동일 유형의 청구가 반복·정형화되었는지, 지시·관행 여부 일회성·개별적 사안이며 조직적 지시 정황이 없는 경우
자진 시정·신고 여부 적발 전 자진 신고, 조사 협조 태도 적발 전 자진 신고 시 감면기준에 따라 처분 감경 가능
부당금액·부당비율 규모 월평균 부당금액과 전체 청구액 대비 비율 부당비율이 낮고 금액이 크지 않음을 자료로 입증하는 경우

조사 통보 후 실무 대응과 소명자료 준비

① 조사 통보를 받은 직후 — 자료부터 흩어지지 않게

현지조사는 통상 조사 예정일 며칠 전에 서면으로 통보됩니다. 이 시점부터 진료기록, 청구 프로그램 원자료, 인력·시설 관련 자료가 함부로 수정되거나 삭제되지 않도록 원본을 그대로 보존하는 것이 가장 중요합니다. 조사 당일 이전에 급하게 자료를 정리하거나 수정하는 행위는 오히려 증거 인멸로 오인받아 처분을 가중시킬 수 있습니다.

준비해야 할 기본 자료

  • 최근 조사대상 기간의 진료기록부, 간호기록지, 처방전 사본
  • 요양급여비용 청구 원자료(EDI 청구 내역) 및 심사결과 통보서
  • 직원 근무일지, 인력배치 현황, 시설·장비 관련 신고서류
  • 문제 항목으로 예상되는 진료 유형에 대한 임상적 근거자료

② 조사 당일 — 진술은 곧 증거가 됩니다

조사원은 원장 또는 담당 직원에게 청구 경위에 대한 진술을 요구하고, 이를 확인서·문답서 형태로 남깁니다. 이 진술서는 이후 행정처분은 물론 형사 사건으로 이어질 경우 핵심 증거로 활용됩니다. 명확하지 않은 사실을 추측으로 답하거나, 감정적으로 대응하여 불필요한 진술을 남기지 않도록 주의해야 합니다.

주의할 점

확인서·문답서에 서명하기 전에는 반드시 내용을 정독하고, 사실과 다르거나 불명확한 부분은 수정을 요청해야 합니다. "일단 서명하고 나중에 소명하면 된다"는 생각은 매우 위험하며, 서명된 문서는 이후 다투기가 훨씬 어려워집니다.

③ 조사 이후 — 처분 사전통지에 대한 의견 제출

조사가 끝나면 공단·심사평가원의 정산 절차를 거쳐 행정처분 사전통지서가 발송됩니다. 이때 정해진 기한 내에 의견서를 제출할 수 있는데, 이 단계가 처분 확정 전 사실상 마지막 방어 기회입니다. 조사 당시 확보하지 못했던 자료나 임상적 근거를 보완하여 제출함으로써 처분 수위를 낮추거나 취소를 이끌어낼 여지가 남아 있습니다.

변호인의 역할과 절차의 시간 흐름

핵심 포인트 — 변호인의 역할은 조사가 끝난 뒤가 아니라 조사 통보를 받은 순간부터 시작됩니다. 조사 당일 동석하여 진술 방향을 조율하는 것만으로도 이후 처분 수위가 크게 달라질 수 있습니다.

기관 측 주장 예시 반박·대응 방향
허위·과잉 청구 여부 "실제 시행하지 않은 처치를 청구했다" 진료기록·검사결과·환자 동의서 등으로 실제 시행 사실을 구체적으로 소명
고의성 인정 여부 "조직적·반복적으로 부당청구를 해왔다" 개별 사안의 발생 경위를 특정하여 단순 착오·개별적 사정임을 입증
부당금액 산정의 정확성 "조사대상 전체 기간 청구액을 부당금액으로 산정한다" 산정 기간·항목별 근거를 세부적으로 다투어 부당금액 규모를 조정

단계별 대응 체크리스트

  1. 통보서 확인 — 조사 유형(정기·기획·제보), 조사 기간, 대상 항목을 정확히 파악합니다.
  2. 자료 원본 보존 — 진료기록·청구자료·인력자료 등 관련 자료를 수정 없이 그대로 보존합니다.
  3. 대리인 선임 및 사전 리허설 — 조사 동석 변호인과 함께 예상 질문과 답변 방향을 정리합니다.
  4. 조사 당일 대응 — 사실관계만 명확히 진술하고, 확인서 서명 전 내용을 반드시 재확인합니다.
  5. 사전통지서 의견 제출 — 처분 확정 전 기한 내에 보완자료를 첨부한 의견서를 제출합니다.
  6. 불복 절차 검토 — 처분이 확정된 경우 행정심판·행정소송 등 불복 여부를 신속히 검토합니다.

관련 법령 모음

조문명 핵심 내용 출처
국민건강보험법 제97조 보고와 검사(현지조사의 법적 근거) 국가법령정보센터
국민건강보험법 제98조 업무정지(최대 1년) 국가법령정보센터
국민건강보험법 제99조 과징금(업무정지 갈음 처분) 국가법령정보센터
국민건강보험법 제57조 부당이득의 징수 국가법령정보센터
국민건강보험법 제115조·제116조 벌칙(형사처벌 규정) 국가법령정보센터
국민건강보험법 시행령 제70조 행정처분의 기준 국가법령정보센터
의료급여법 제32조, 제28조, 제29조 의료급여기관 조사·업무정지·과징금 국가법령정보센터
요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시) 자진신고 시 처분 감면 기준 보건복지부

자주 묻는 질문(FAQ)

Q1. 현지조사를 거부할 수 있나요?

정당한 사유 없이 조사를 거부·방해·기피하면 그 자체가 업무정지 사유가 됩니다. 다만 변호인 동석을 요청하거나 조사 일정 조율을 요청하는 것은 가능하므로, 준비 시간이 필요하다면 이를 적극적으로 활용해야 합니다.

Q2. 조사에 변호인을 동석시킬 수 있나요?

가능합니다. 조사 당일 변호인이 동석하여 질문의 취지를 확인하고, 답변이 불명확한 방향으로 흐르지 않도록 조율하는 것은 이후 처분 수위에 실질적인 영향을 미칩니다.

Q3. 조사 당일 확인서에 서명을 하지 않으면 어떻게 되나요?

서명을 거부한다고 조사 자체가 무효가 되지는 않습니다. 다만 내용이 불명확하거나 사실과 다른 부분에 대해서는 서명 전 정정을 요청하거나 이의를 명확히 남겨두는 것이 이후 다툼의 여지를 넓혀줍니다.

Q4. 업무정지와 과징금 중 어느 쪽이 유리한가요?

업무정지는 해당 기간 진료 자체가 불가능해 병원 운영에 직접적 타격을 주는 반면, 과징금은 금전적 부담으로 대체됩니다. 일정 요건을 충족하면 과징금 전환을 신청할 수 있으므로, 병원 운영 상황에 맞추어 전략적으로 검토해야 합니다.

Q5. 부당청구가 직원의 실수였다면 원장도 책임을 지나요?

요양기관의 개설자인 원장 명의로 청구가 이루어지므로, 원칙적으로 개설자가 책임의 주체가 됩니다. 다만 고의성이 없었다는 사정은 처분 수위를 정하는 데 있어 중요한 참작 요소가 될 수 있습니다.

Q6. 현지조사 결과에 불복할 수 있나요?

사전통지에 대한 의견 제출, 처분 확정 후 행정심판·행정소송 등 단계별 불복 절차가 마련되어 있습니다. 각 단계마다 제출 기한이 정해져 있으므로 시기를 놓치지 않는 것이 중요합니다.

Q7. 자진신고를 하면 처분이 감경되나요?

조사로 적발되기 전에 자진 신고한 경우, 보건복지부 고시상 감면기준에 따라 부당금액의 일부 범위 내에서 처분이 감경될 수 있습니다. 다만 거짓청구 유형에 해당하면 감면이 배제되므로 사전에 정확한 검토가 필요합니다.

Q8. 형사 고발까지 이어지는 경우는 어떤 때인가요?

부당청구 금액이 크거나 고의성·조직성이 뚜렷하다고 판단되는 경우, 행정처분과 별개로 사기죄 등으로 수사기관에 고발되는 사례가 있습니다. 이 경우 행정 대응과 형사 대응을 함께 준비하는 것이 필수적입니다.

리엘법률사무소가 함께합니다

리엘법률사무소는 의료기관 현지조사, 행정처분 대응, 관련 형사 사건까지 하나의 팀으로 대응합니다. 특히 이정은 대표변호사는 치과의사 면허와 변호사 자격을 함께 보유하여, 조사 과정에서 문제되는 임상적 쟁점과 법률적 쟁점을 동시에 이해하고 대응 전략을 수립할 수 있다는 점에서 다른 법률사무소와 차별화됩니다. 조사 통보를 받으신 순간부터 저희와 상의하시길 권해드립니다.

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[면책조항] 본 칼럼은 일반적인 법률 정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 개별 사건에 대한 법률 자문을 대체하지 않습니다. 구체적인 사안은 반드시 전문가와의 상담을 통해 확인하시기 바랍니다.

[인용 법령 출처] 국민건강보험법, 동법 시행령, 의료급여법, 요양기관 행정처분 감면기준 및 거짓청구 유형(보건복지부 고시) — 국가법령정보센터(law.go.kr) 및 보건복지부 게시자료 기준. 게시 시점 이후 법령이 개정될 수 있으므로 최신 조문은 국가법령정보센터에서 재확인하시기 바랍니다.

작성일 : 2026. 08. 10.  |  담당변호사 : 이정은 (리엘법률사무소 대표변호사)

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▶ 모바일 브라우저에서 쿠키 허용/차단
- 크롬(Chrome) : 모바일 브라우저 설정 > 개인정보 보호 및 보안 > 인터넷 사용기록 삭제
- 사파리(Safari) : 모바일 기기 설정 > 사파리(Safari) > 고급 > 모든 쿠키 차단
- 삼성 인터넷 : 모바일 브라우저 설정 > 인터넷 사용 기록 > 인터넷 사용 기록 삭제

④ 회사는 서비스 이용과정에서 사용자가 방문한 각 서비스와 웹 사이트들에 대한 방문 및 이용형태, 인기 검색어, 보안접속 여부 등을 파악하여 이용자에게 최적화된 정보 제공을 위해 수집・이용하고 있습니다.


제10조(개인정보 보호책임자)
① 회사는 개인정보 처리에 관한 업무를 총괄해서 책임지고, 개인정보 처리와 관련한 정보주체의 불만 처리 및 피해구제 등을 위하여 아래와 같이 개인정보 보호책임자를 지정하고 있습니다.

▶ 개인정보 보호책임자
성명: 신홍천
직책: 대표원장
연락처: 051-945-7001
※ 개인정보 보호 담당부서로 연결됩니다.

② 정보주체께서는 회사의 서비스(또는 사업)을 이용하시면서 발생한 모든 개인정보 보호 관련 문의, 불만 처리, 피해구제 등에 관한 사항을 개인정보 보호책임자 및 담당부서로 문의하실 수 있습니다. 회사는 정보주체의 문의에 대해 지체없이 답변 및 처리해드릴 것입니다.


제11조(개인정보 열람청구)
정보주체는 개인정보 보호법 제35조에 따른 개인정보의 열람 청구를 아래의 부서에 할 수 있습니다. 회사는 정보주체의 개인정보 열람 청구가 신속하게 처리되도록 노력하겠습니다.

▶ 개인정보 열람청구 접수․처리 부서
직책: 대표원장
연락처: 051-945-7001


제12조(권익침해 구제 방법)
정보주체는 아래의 기관에 대해 개인정보 침해에 대한 피해구제, 상담 등을 문의하실 수 있습니다.
1. 개인정보 분쟁조정위원회 : (국번없이) 1833-6972 (www.kopico.go.kr)
2. 개인정보침해신고센터 : (국번없이) 118 (privacy.kisa.or.kr)
3. 대검찰청 : (국번없이) 1301 (www.spo.go.kr)
4. 경찰청 : (국번없이) 182 (ecrm.police.go.kr/minwon/main)


제13조(개인정보 처리방침 시행 및 변경)
이 개인정보 처리방침은 2026. 04. 27. 부터 적용됩니다.