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법률소식

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법률칼럼

도수치료 실손보험금, 이렇게 청구하면 ‘보험사기’가 됩니다

작성일 | 2026.08.18

실손보험 · 보험사기 법률정보

도수치료 실손보험금, 이렇게 청구하면 ‘보험사기’가 됩니다

도수치료 실비 청구, 어디까지가 정상 진료이고 어디부터 범죄가 될까요?

Ⅰ. 도수치료 실손보험, 왜 분쟁이 끊이지 않을까

도수치료는 손으로 근육과 관절을 조정해 통증을 줄이는 대표적인 비급여 치료입니다. 건강보험이 적용되지 않다 보니 회당 진료비가 5만 원에서 20만 원까지 병원마다 차이가 크고, 그만큼 실손의료보험을 통해 비용을 돌려받으려는 수요도 많습니다. 문제는 일부 병·의원이 마사지, 미용 관리, 체형교정 프로그램 등 실손보험 보장 대상이 아닌 시술을 제공하면서도, 서류상으로는 “도수치료”를 받은 것처럼 진료기록과 영수증을 발급해 주는 경우입니다.

보험업감독업무시행세칙상 손해보험사들은 근골격질환 관련 도수치료·체외충격파·신장분사 시술 등을 조사 우선순위로 명시하고 있어, 도수치료는 실손보험사가 가장 적극적으로 조사하는 항목 중 하나입니다. 환자 입장에서는 병원이 안내하는 대로 서류를 제출했을 뿐인데, 뒤늦게 보험사기 혐의로 조사를 받게 되는 사례가 계속 발생하고 있습니다.

실손보험 세대별로 도수치료 보장 범위가 다릅니다

1~2세대는 기본 보장에 포함되어 있었지만, 3세대부터는 특약으로 분리되었고 5세대(2026년 5월 출시)부터는 비중증 비급여로 분류되어 보장에서 제외되었습니다. 본인의 가입 시기와 약관을 먼저 확인하는 것이 분쟁 예방의 출발점입니다.

Ⅱ. 어떤 경우 ‘보험사기’로 판단될까 — 유형별 정리

법원과 금융감독원, 보험사가 실제 문제 삼는 유형은 크게 세 가지로 정리할 수 있습니다.

유형 구체적 사례 위험도
시술 명목 허위 기재 마사지·미용 관리를 받고도 도수치료로 진료기록 작성 높음
미실시 횟수 허위 청구 10회 결제 후 3회만 받았는데 10회 모두 받은 것처럼 서류 발급 높음
패키지 상품 우회 청구 고가 패키지 결제 후 실손보험 청구가 되도록 서류를 분할·재구성 중간

핵심은 “편취의 고의”가 인정되는지입니다. 환자가 실제로 도수치료의 의학적 목적(통증 경감, 기능 회복)을 달성했고 치료 횟수 제한에 관한 객관적 가이드라인을 벗어나지 않았다면, 단순히 진료 방식에 대한 견해 차이로 취급될 여지가 있습니다. 반면 처음부터 보험금을 노리고 시술 명칭이나 횟수를 조작했다면 형사처벌 대상이 됩니다.

Ⅲ. 실제 처벌 사례로 보는 형사책임의 무게

조직적 도수치료 보험사기 사건

대구지방법원 포항지원 2024. 5. 17. 선고 2023고단1417 판결

병원 측이 실제 도수치료를 받지 않은 환자들에게 치료를 받은 것처럼 허위 진료기록과 진료확인서를 발급해 주고, 환자 68명이 총 3억 8천여만 원의 실손보험금을 편취하도록 공모한 사건입니다. 법원은 병원 운영진과 페이닥터까지 공범으로 인정하며 보험사기방지특별법 위반 및 사기죄를 적용했습니다.

마사지를 도수치료로 청구한 사건

수원지방법원 2019노2868 판결

피부미용 시술을 받고도 도수치료를 받은 것으로 서류를 꾸며 보험금을 청구한 사안에서, 법원은 실제 시술 내용과 청구 내용이 다르다는 점을 근거로 보험사기를 인정했습니다. 환자가 병원의 안내를 그대로 따랐다는 사정만으로는 고의가 부정되지 않았습니다.

반대로 수원지방법원 성남지원 2016고정1388호 사건처럼, 실제 도수치료의 의학적 필요성과 시행 사실이 인정되어 무죄가 선고된 사례도 있습니다. 즉 “도수치료”라는 명목 자체가 문제가 아니라, 실제 시술 내용과 청구 내용이 일치하는지가 핵심 쟁점입니다.

Ⅳ. 보험사기방지 특별법과 형법상 사기죄의 적용

보험사기방지 특별법 제8조는 보험사기 행위로 보험금을 취득하거나 취득하게 한 자를 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처하도록 규정하고 있습니다. 이는 형법 제347조 사기죄(10년 이하 징역 또는 2천만 원 이하 벌금)보다 벌금 상한이 높게 설정되어 있어, 보험사기에 대해서는 형법보다 무거운 처벌이 가능하도록 설계되어 있습니다.

환자 본인이 병원의 허위 서류 발급 사실을 알면서도 보험금을 청구했다면 공범으로 함께 처벌될 수 있습니다. 반면 병원의 설명을 신뢰하고 서류를 그대로 제출했을 뿐이라면 고의가 부정될 여지가 있으므로, 조사 초기 단계에서 진료 경위와 인식 정도를 명확히 소명하는 것이 중요합니다.

보험사 조사에 섣불리 응하지 마세요

보험사기 조사 통지를 받았다면 진술 하나하나가 이후 형사절차에서 증거로 활용될 수 있습니다. 사실관계를 스스로 판단해 답변하기보다, 진료기록·결제내역 등 객관적 자료를 먼저 정리한 뒤 법률 전문가와 함께 대응 방향을 정하는 것이 안전합니다.

Ⅴ. 억울하게 조사받았다면? 대응 방법

  • 실제 진료 내역, 결제 내역, 진료기록부 사본을 시간순으로 정리해 두어야 합니다.
  • 병원 측의 안내나 설명을 문자·상담 기록 등으로 남겨두었다면 고의 부정의 중요한 자료가 됩니다.
  • 보험사기방지특별법 위반 혐의는 벌금형이라도 전과로 남고 신용정보에도 영향을 줄 수 있어 초기 대응이 특히 중요합니다.
  • 경찰·검찰 조사 출석 전 변호인의 조력을 받아 진술 방향을 사전에 점검하는 것이 좋습니다.

Ⅵ. 자주 묻는 질문

Q1. 병원이 시켜서 서류를 제출했을 뿐인데도 처벌받나요?

A. 병원의 안내를 따랐다는 사정만으로 형사책임이 자동으로 면제되지는 않습니다. 다만 허위 사실을 인식하지 못했다는 점이 소명되면 고의가 부정되어 불기소되거나 무죄가 선고될 수 있으므로, 인식 여부를 뒷받침하는 자료 확보가 중요합니다.

Q2. 보험금을 이미 돌려주면 처벌을 면할 수 있나요?

A. 보험금을 반환했다는 사정은 양형에 유리한 정상으로 참작될 수 있지만, 그 자체로 처벌을 완전히 면제하지는 않습니다. 다만 초범이고 피해 회복이 이루어졌다면 기소유예나 벌금형 선고 가능성이 높아질 수 있습니다.

Q3. 보험사 조사와 경찰 수사는 어떻게 다른가요?

A. 보험사 자체 조사는 수사기관이 아니므로 진술을 거부할 수 있고 법적 강제력이 없습니다. 다만 조사 내용이 수사기관 고발의 근거 자료로 활용될 수 있으므로, 처음부터 신중하게 대응해야 합니다.

Q4. 실손보험금 청구가 반려되면 민사소송으로 다툴 수 있나요?

A. 보험금 지급 거절에 이의가 있다면 금융감독원 분쟁조정을 신청하거나 보험금 청구 소송을 제기할 수 있습니다. 다만 보험사기 혐의로 형사절차가 함께 진행 중이라면 두 절차의 진행 순서와 전략을 함께 검토해야 합니다.

Q5. 도수치료 횟수 제한을 넘겨 받으면 무조건 문제가 되나요?

A. 치료 횟수 자체에 대한 절대적인 법정 기준은 없습니다. 다만 의학적 필요성 없이 반복적으로 치료를 받았다면 과잉진료로 의심받을 수 있으므로, 진료기록에 치료 목적과 경과가 구체적으로 기재되어 있는지가 중요합니다.

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본 글은 일반적인 법률정보 제공을 목적으로 작성되었으며, 개별 사건에 대한 법률 자문을 대체하지 않습니다. 구체적인 사안은 관련 자료를 지참하시어 반드시 전문 변호사와 상담하시기 바랍니다.

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